Modelo Prestacional para la cobertura Médica-Asistencial

Luego de gestiones realizadas en Buenos Aires, y de mantener reuniones muy positivas para el beneficio de los afiliados de nuestra querida obra social, les dejo una nota que le presenté al Directorio con una propuesta sobre aspectos que hacen a la puesta en funcionamiento del MODELO PRESTACIONAL a implementar por este Instituto, tema este de trascendencia capital por cuanto es la esencia para el funcionamiento de la Obra Social.
A su dispocisión, y cualquier consulta los espero en mi oficina.

Esta Dirección como ya se ha planteado en otras oportunidades considera necesario, adecuado y oportuno definir el MODELO PRESTACIONAL que nuestro Instituto debe adoptar en el Área Asistencial para brindar Cobertura Medica-Asistencial a la masa de afiliados y beneficiarios del sistema en sus diferentes niveles de complejidad, ello vinculado directamente a la puesta en vigencia de una MARCO PRESTACIONAL que la Institución defina o quiera definir.-
A los efectos de darle una mayor claridad al abordaje del tema que nos convoca, es decir el MODELO PRESTACIONAL, no podemos dejar de considerar las pautas que establecen el esquema de prestaciones que la Obra Social pretende brindar a sus afiliados.
MARCO PRESTACIONAL: Constituye los parámetros fundamentales que establecen cuantitativa y cualitativamente las prestaciones y coberturas que la Obra Social o el Instituto a dispuesto brindar a sus afiliados en sus diferentes niveles de complejidad.
MODELO PRESTACIONAL: es la metodología o forma de brindar tales prestacional en forma directa o bien terciarizando por terceros, existiendo diferentes modalidades las cuales pueden ser integrales o bien selectivas por nivel de complejidad.-
Aclarado esto, entendemos que en virtud de haber presentado una propuesta de MARCO PRESTACIONAL hace ya mas de 15 meses por ante la Comisión Asistencial y el Directorio, cuyo contenido integral obedece a un criterio de brindar prestaciones y de financiarlas, y lamentablemente nunca se trato este tema al menos formalmente, consideramos conveniente en primer lugar establecer el MARCO PRESTACIONAL definitivo, y en tal sentido esta Dirección viene proponiendo un sistema basado en el medico de referencia y contrarreferencia que a la hora de la financiación del sistema, cuenta con ventajas importantes en cuanto al control sanitario y sustentabilidad presupuestaria.
Si la decisión del Directorio o la Comisión Asistencial es mantener el MARCO PRESTACIONAL que fuera modificado parcialmente pero sustentado con el criterio desde el año 1996, modestamente entendemos que establecer el MODELO PRESTACIONAL basado en este Marco emparchado, implica pocas opciones para conseguir herramientas contractuales adecuadas a las disponibilidades presupuestarias.
En este sentido debemos hacer algunas consideraciones para lograr comprender las dificultades que representa la “delimitación de la cancha” con reglas ambiguas y vetustas como es el MARCO PRESTACIONAL originario de 1996 y sus posteriores modificaciones parciales que mas bien tienen que ver con lo instrumental que con la cuestión de fondo de lo que el INSTITUTO pretende otorgarle a sus afiliados..-
La contratación por acto medico implica decididamente contar con un equipo de auditoria administrativa y medica, entrenada y la disponibilidad de otras áreas administrativas que aumentan sus tareas habituales , lo cual implica asimismo retrasos permanentes y contradicciones entre lo pactado y lo real, tal el caso de las condiciones contractuales de los convenios marcos que establecen el pago a 30 días de la presentación de factura cuando en realidad el circuito administrativo demora mas de 50 días promedio, lo que determina una violación a las cláusulas contractuales que el propio instituto impone en sus contrataciones. Esto es sólo por dar un ejemplo. Se agrega a ello que los circuitos administrativos y de control –no aquellos referidos a las prestaciones medicas específicamente- sino los de carácter administrativos contables y jurídicos (auditoria interna entre otros) hacen que se sumen dificultades al circuito, habida cuenta de que personas que no tienen capacidad de análisis sobre aspectos prestacionales médicos opinan, rechazan, y demoran en ese tramo la prosecución del trámite).
Aquí debemos reflexionar algo que los contadores y los señores abogados parece no tienen en cuenta y que se llama HABEAS DATA, garantía constitucional impuesta en la reforma de 1994, vinculado esto a la discreción de los datos filiatorios de las personas; cuanto más aquellas con patologías crónicas o peor, incurables. Pero además un tema central es el COSTO DE LAS PRESTACIONES bajo esta modalidad que, como advirtiéramos desde el principio de la gestión, TRIPLICARIA EL GASTO como mínimo, cuestión esta que no fue considerada.
Más aún, desde el máximo responsable del área contable, contador SANTANGELO, que dicho sea de paso sería plausible que alguna vez intente capacitarse en temas presupuestarios, y particularmente en aquellos referidos a la administración de salud, no han tenido en cuenta en los diferentes presupuestos anuales, la incidencia que implicaba salir de un sistema de capitas integrales u otro sistema diametralmente opuesto como es el acto medico, calculando el aumento de las partidas a su gusto y criterio en unos puntos mas del índice presupuestado de inflación anual.
En pocas palabras, con un MARCO PRESTACIONAL anticuado y vetusto, reformado parcialmente en cuestiones que no son centrales y el método de presupuesto implementado, nos trae más problemas que inconvenientes.
Plantear hoy con este esquema de MARCO PRESTACIONAL, las opciones del MODELO estarían acotados al siguiente esquema:

1) La emisión del bono y el cobro de coseguros por consultas o practicas ambulatorias deben estar a cargo del INSTITUTO, sea la contratación por acto medico o por cartera fija.
2) En relación a los honorarios médicos por prácticas quirúrgicas serán establecidas mediante la modalidad de ACTO MEDICO, vinculada al procedimiento quirúrgico por gastos sanatoriales.
3) En el caso que se decida optar por el sistema de acto medico, el compromiso de pago debe extenderse a 50 días de la presentación de los comprobantes o facturas.
4) En el caso de optarse por el sistema de Cartera Fija por Servicio, no puede haber limitación en la cantidad de consultas y debe terciarizarse a través del Prestador Institucional.
5) Con respecto al subsistema publico, es decir el efector publico, debe contratarse por ACTO MEDICO aquellos servicios o prestaciones del 2do., y el 3er nivel de complejidad medica que efectivamente cuente el mencionado efector. En tales contratos deben establecerse cláusulas de rechazo conformado, ante la eventualidad de la deficiencia prestacional o no prestación temporaria.
6) En relación al 1er nivel de Atención y 2do. Nivel de Atención en los efectores privados es conveniente continuar por acto medico pero la sugerencia es implementar un sistema informático de seguimiento y control de prestaciones que nos permita además de controlar cantidad y calidad prestacional, los datos necesarios para generar las tasas reales de utilización basado en el perfil epidemiológico para la población IPAUSS en Tierra del Fuego.
7) Respecto a las especialidades críticas y súper especialidades, es necesario conformar por servicio convenios prestacionales con itinerantes, a los fines de minimizar en toda su dimensión el procedimiento de derivación a Centros de Mayor Complejidad, encarecido por el costo social de la derivación, por un lado, y las dificultades que representan estas derivaciones para la mayoría de las personas que se encuentran en este estadio.
8) Respecto a los servicios médicos de asistencia como kinesiología, fonoaudilogía, psicología, psicopedagogía, tendrán una emisión de bono y cobro de coseguros por parte del INSTITUTO.
9) Se debe prever que entre el mes de marzo y octubre del año en curso, los profesionales harán reclamos de ajustes arancelarios teniendo en cuenta el 20% como mínimo de los valores actuales, ello en virtud de la proyección de los índices señalados por la Superintendencia del Seguro de Salud.


No obstante lo planteado anteriormente, esta Dirección sostiene y vuelve a poner sobre la mesa de discusión la iniciativa ofrecida hace mas de 1 año sobre la puesta en vigencia de un nuevo MARCO PRESTACIONAL, basado en el Medico de Referencia y otras consideraciones de programas preventivos como estrategia en la acción sanitaria de este Instituto para con sus beneficiarios. Se adjunta al presente la introducción y resumen del marco prestacional propuesto a debatir.-
Desde este punto de vista ese Marco Prestacional propuesto sostiene la cobertura integral incluyendo todas las prestaciones necesarias para la promoción, el mantenimiento y la recuperación de la salud de la población beneficiaria, articulado por niveles de complejidad creciente. En virtud de esta decisión estratégica el IPAUSS determinará los mecanismos de contratación prestacional que considere más conveniente y adecuado para poner en práctica el MODELO PRESTACIONAL.
Desde nuestro modesto entender, consideramos adecuado que el 1er nivel de atención se convenga por acto medico, esto es, con cada medico de referencia quienes tendrán un cupo de hasta 500 beneficiarios. Se debe considerar que aproximadamente el grupo etáreo entre 0 y 13 años representa el 38% de la población IPAUSS, quedando claro quienes son los médicos referenciales de esa población. Luego los médicos generalistas, clínicos y ginecólogos componen el otro tramo de referenciales para el resto de los grupos que integran el universo de afiliados, es decir el 62%.-
El 2do. Nivel de complejidad con todas las especialidades del esquema de la atención secundaria reconocidas por autoridad sanitaria, que incluyen profesionales de rehabilitación física, psíquica y sensitiva pueden ser convenidos bajo la modalidad por acto médico o módulo por honorarios y consultas o interconsultas. Los gastos sanatoriales y quirúrgicos deben ser pactados bajo la modalidad de Cartera Fija o Módulos.
El 3er nivel de complejidad debe estar planteado bajo la modalidad de cápita, estableciendo dentro de este nivel aquellos procedimientos terapéuticos o de diagnóstico que pertenecen a 2do. Nivel pero que por déficit en capacidad instalada desde lo técnico o lo profesional en la Provincia, requerirá la resolución prestacional mediante derivación o bien acción de equipos itinerantes por especialidades.
Los programas previstos para la acción preventiva, deben ponerse en marcha en el primer semestre del año, mediante el suministro de chequeras u ordenes emitidas por el IPAUSS y canalizadas a través de los médicos de referencia en forma gratuita para los afiliados.
La no concurrencia del afiliado en el plazo establecido para el acceso al programa preventivo respectivo, dará lugar que al momento del acceso para una atención médica de cualquier naturaleza, se le grave al paciente con costos de coseguros de hasta el 50% del valor arancelario pactado con los profesionales de la red.
En caso de que el afiliado cumpla con su programa preventivo, el esquema de coseguros para el acceso al sistema será mínima, emitiendo los bonos respectivos el IPAUSS.
Las prescripciones de especialidades farmacéuticas deberán ser formuladas por los profesionales de la red para que sean reconocidos los beneficios de las coberturas en tales específicos.
Para el caso de los pacientes crónicos bajo medicación permanente, los específicos indicados deberán respetar los protocolos previstos para tales patologías, para lo cual las áreas técnicas específicas tendrán una incidencia directa y estricta en tales controles.
Un capitulo aparte son los efectores públicos que en la propuesta entendemos que deben estar insertos y comprometidos, aunque no tenemos la certeza que el primer nivel de atención y complejidad hospitalaria y sus centros periféricos, oferten la accesibilidad en este nivel, lo cual nos genera un grave inconveniente.
Por tal razón es que pensamos que lo conveniente con los efectores públicos es pactar un convenio por acto médico en 2do y 3er. Nivel de complejidad de acuerdo a la capacidad instalada real. El esquema arancelario por supuesto no podrá ser el mismo que el planteado para otras obras sociales, ni con el efector privado, sino como mínimo un 25% menos.
Esto es, en términos generales la propuesta que realiza la Dirección del Sr. Julio César PERALTA, al desarrollo de la puesta en funcionamiento del MODELO PRESTACIONAL, como el inicio de una estrategia sanitaria que deberá converger en algún momento, en las bases de la política de salud en la Provincia y la posibilidad cierta de incorporar el Seguro Provincial de Salud que integralice a toda la Seguridad Social en un pie de igualdad para el beneficio de todos los trabajadores y sus familias.-
Se eleva para su evaluación y consideración.-