Recomendaciones para embarazadas ante la gripe A

Les presento unas recomendaciones para la atención de las embarazadas y puérperas ante la pandemia de Gripe A (H1N1) que fue elaborado por la COSSPRA y que seguro les será de utilidad.
Un fuerte abrazo, Julio Peralta.

En base a la experiencia que nos dejó la pandemia de Gripe A del año 2009, se ha comprobado que las mujeres embarazadas y puérperas constituyen un grupo de alto riesgo para contraer esta patología o sufrir sus complicaciones.
La disponibilidad de la nueva vacuna antigripal está programada para principios del otoño en Argentina
El objetivo del presente documento es actualizar las recomendaciones de Prevención, Inmunización, Diagnóstico y Tratamiento para este grupo de pacientes.

Definiciones
Caso sospechoso de gripe A H1N1:
Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza (con uno o más de los siguientes signos o síntomas: tos, dolor de garganta, congestión nasal, dolor de cabeza, dolores musculares) hasta neumonía.

Caso confirmado:
Se define como caso confirmado a toda persona que presente cuadro respiratorio agudo febril con confirmación viral por una de las siguientes pruebas de laboratorio:

* Método RT-PCR en tiempo real
* Cultivo viral

Transmisión
La transmisión de persona a persona se realiza a través de la diseminación de partículas grandes provenientes de secreciones surgidas de las vías aéreas (tos-estornudo). La transmisión de estas partículas requiere contacto cercano entre las personas fuente de infección y la personas destinatarias (menos de 1,8 metros). Las partículas menores de 5 µm viajan grandes distancias y permanecen en el aire más tiempo, siendo arrastradas por las corrientes de aire lejos de la fuente, pudiendo ser inhaladas por personas susceptibles.
El contacto con superficies contaminadas es otra fuente de infección. En resumen, todos los fluidos corporales (secreciones respiratorias, diarrea) deben considerarse potencialmente patógenos. Es una forma de transmisión muy difícil de controlar.
La supervivencia del virus es de 24 a 48 horas en superficies no porosas, 8 a 12 horas en telas tejidos y papel; y hasta 2 horas en las manos, aumentando cuando la humedad es baja.
Un contacto cercano se define como alguien que ha vivido o cuidado a una persona con un caso confirmado o probable de la influenza A (H1N1) o que ha estado en un ambiente donde había una alta probabilidad de contacto con gotitas respiratorias o líquidos corporales de estas personas.
Los ejemplos de los contactos cercanos incluyen besar o abrazar, compartir utensilios para comer o beber, realizar examen físico o cualquier otro contacto entre personas, en el cual exista probabilidad de exposición a gotitas respiratorias.
El contacto cercano generalmente no incluye actividades como caminar cerca de una persona infectada o estar sentado al frente de un paciente con síntomas en una oficina o sala de espera en forma ocasional
Durante el embarazo, el sistema inmune se ve naturalmente comprometido; por eso las mujeres son más vulnerables a infecciones durante este período. A esto se le agregan los factores mecánicos que dificultan la dinámica respiratoria.
La influenza puede ser grave en embarazadas, según datos obtenidos de pandemias previas y mujeres embarazadas que tuvieron influenza estacional, con mayor tasa de aborto espontáneo y nacimientos pretérmino. No está demostrado que provoque malformaciones fetales. En mujeres con neumonía asociada se incrementó el riesgo de trastornos perinatales o complicaciones en el parto.
Las mujeres en el postparto, que se encuentran en un período de transición a la función inmunológica, cardiaca y respiratoria normal, deben ser consideradas personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la influenza hasta 2 semanas después de finalizado el evento obstétrico (incluyendo parto, cesárea o aborto).

Circuito de atención de la embarazada

CIRCUITO AMBULATORIO

PACIENTES EMBARAZADAS SIN SINTOMATOLOGIA

Las embarazadas deben continuar con su control del embarazo
Se recomienda redireccionar el control del embarazo a los centros de atención primaria para evitar que las embarazadas concurran a los hospitales.
Los hospitales o centros de salud, deben orientar a las pacientes al ingreso.
Los hospitales deberán planificar una estrategia para crear áreas de atención diferenciada para las embarazadas, con acceso por donde no se crucen con pacientes con síntomas respiratorios.

RECOMENDACIONES PARA LAS EMBARAZADAS
Aislamiento social
Se recomienda estrategia de aislamiento social. La misma consiste en permanecer en su domicilio la mayor parte del tiempo posible, restringiendo las visitas; realizar salidas al aire libre con especial cuidado de entrar en contacto con aglomeraciones de personas (cines, shoppings, etc.), en situación de alta circulación viral, según vigilancia epidemiológica
Lavado de manos
Todas las embarazadas deberán lavarse las manos regularmente (mínimo una vez por hora)
Dicho lavado puede realizarse con agua y jabón. Frotarse las manos 20 segundos, usar toalla individual para secarlas, También se puede usar solución para manos a base de alcohol etílico 70% en gel (esto no es efectivo en manos visiblemente sucias).
Vacunación
Se recomienda que todas las mujeres embarazadas, en cualquier trimestre de la gestación y durante los seis primeros meses del puerperio, reciban profilaxis con vacuna antigripal
En el caso que la paciente embarazada o puérpera haya recibido dicha vacuna y/o haya padecido gripe en la epidemia del año anterior, deberá indicarse igualmente medicación antiviral, si correspondiera, para tratamiento o profilaxis.
Recomendaciones para las embarazadas que trabajan en el área de salud
La mujer embarazada debe evitar trabajar en contacto con pacientes con patología respiratoria

Manejo ambulatorio de la embarazada con sintomatología febril
Ninguna embarazada que concurra a un hospital o centro de salud, deberá esperar si tiene fiebre o síntomas respiratorios. Este “efecto rompefila”, favorece la atención inmediata de la embarazada con síntomas de gripe.

Recomendaciones para la atención de embarazadas con hipertermia:
Brindar a la embarazada febril pautas claras, a fin de que consulte inmediatamente ante la presencia de síntomas respiratorios.
El paracetamol es el tratamiento antipirético de elección durante el embarazo.
Se debe evaluar la vitalidad fetal. Durante la misma deben mantenerse todas las medidas de bioseguridad adecuadas en área separada dispuesta a tal efecto, resguardando tanto a las pacientes sanas como al personal de salud.
Evaluar otras causas infecciosas y no infecciosas de fiebre

Recomendaciones para el tratamiento de embarazadas y puérperas con hipertermia y síntomas respiratorios:

Se debe comenzar con el tratamiento con Oseltamivir vía oral o Zanamivir inhalatorio ambulatorio.
El tratamiento debe comenzarse lo antes posible ya que estudios han demostrado que los tratamientos que se inician con tiempo (es decir, dentro de las 48 horas desde el comienzo de la enfermedad) tienen más probabilidades de proporcionar beneficios. Sin embargo, algunos estudios en pacientes internados por influenza de temporada y H1N1 2009 han demostrado la eficacia clínica del tratamiento antiviral incluso cuando el tratamiento se inició después de las 48 horas del comienzo de la enfermedad
La internación se indicará según cuadro clínico

Tratamiento:
Las embarazadas y puérperas hasta 2 semanas post finalización de evento obstétrico (parto, cesárea o aborto), con infección sospechada o confirmada deberán recibir tratamiento antiviral con Oseltamivir vía oral o Zanamivir inhalatorio
Oseltamivir
Dosis de tratamiento: 1 cápsula de 75 mg cada 12 horas por 5 días.
Zanamivir
Dosis de tratamiento: 10 mg día en 2 inhalaciones diarias (c/u por 5 mg.) cada 12 hs. por 5 días.
Se recomienda la administración del Oseltamivir junto con las comidas ya que esto reduce la incidencia de náuseas y vómitos que es su efecto adverso más frecuente.
Se debe realizar seguimiento estricto de cada caso evaluando la probable aparición de criterios de internación (ver más abajo).
Según nota del ANMAT (0624) ya se ha aprobado el uso de oseltamivir para este grupo de riesgo sin necesidad de consentimiento tal como se había difundido previamente.
Se debe indicar el aislamiento domiciliario durante diez días o 72hs luego de la desaparición de los síntomas (lo que ocurra primero).

MANEJO DE LA EMBARAZADA Y PUERPERAS CON CONTACTO CON CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE INFLUENZA A H1 N1

Las embarazadas y puérperas hasta 2 semanas post finalización de evento obstétrico (parto, cesárea o aborto), en contacto estrecho con un caso sospechoso o confirmado deberán recibir quimioprofilaxis con (de acuerdo a disponibilidad)
Dosis de Quimioprofilaxis:
Oseltamivir
1 cápsula de 75 mg una vez al día por 10 días.
Zanamivir
10 mg./dia 1 vez al día (2 inhalaciones de 5mg.) por 10 días

CIRCUITO INTERNACION

PACIENTES SIN SINTOMATOLOGÍA, INTERNADAS EN MATERNIDAD
(Sala de Preparto, Sala de Parto, Internación)
Restringir al máximo las visitas en la Maternidad (los familiares directos solamente). se le debe prohibir el ingreso a la maternidad de toda persona que presente sintomatología de sospecha de cualquier tipo de Influenza

LACTANCIA MATERNA
La madre que presente síntomas de gripe o con diagnóstico de gripe sospechoso o confirmado, aún bajo tratamiento, no debe interrumpir la lactancia pero debe lavar sus manos antes de tocar al niño, amamantar con barbijo (doble barbijo quirúrgico) y, el resto del tiempo, permanecer aislada del recién nacido en otra habitación o en la misma habitación con la separación con la paciente de dos metros, disponiendo de otro adulto sano para que atienda al niño.
Si la madre se encuentra internada en Terapia Intensiva, recordar la extracción de leche para mantener la lactancia materna, y para el confort de la madre.

CRITERIOS CLÍNICOS DE INTERNACIÓN PARA PACIENTES EMBARAZADAS Y PUERPERAS CON SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA
En toda paciente embarazada o puérpera con síndrome respiratorio agudo febril, se indica internación ante la presencia de los siguientes signos clínicos-radiológicos:
* Saturación de Oxígeno menor a 96% o, en su defecto, taquipnea mayor a 22 respiraciones por minuto.
* Rx de tórax con infiltrado bilateral o unilateral

TRATAMIENTO A SEGUIR EN LAS EMBARAZADAS Y PUERPERAS INTERNADAS EN AISLAMIENTO POR CUADROS RESPIRATORIOS AGUDOS
Se recomienda tratamiento con Oseltamivir, Ampicilina-Sulbactam y Claritromicina según guía nacional del tratamiento de la neumonía aguda de la comunidad.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Se recomienda el ingreso a UTI de toda embarazada con infección respiratoria aguda que, a pesar del tratamiento con el esquema de medicación indicado más arriba y oxigenoterapia de 4 a 5 litros por minuto, presente una saturación de Oxígeno =93 %.
Ante la derivación a UTI deberá recibir
1. Zanamivir EV, uso compasivo, según disponibilidad o
2. Duplicar la dosis de oseltamivir a 300 mg por día. (Recomendación de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva)
Los pacientes hospitalizados con infecciones graves (como aquellos con infección prolongada o que requieren admisión en unidades de cuidados intensivos) pueden necesitar tratamientos más prolongados.

CRITERIOS DE FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO EN UTI
Debe realizarse una vigilancia estricta de la salud fetal.
Ante la detección de sufrimiento fetal agudo o en caso de presentarse una falla multiorgánica en la madre, aun en ausencia de sufrimiento fetal, se recomienda la finalización del embarazo.
La administración de corticoides en dosis habituales (Betametasona 12 mg/día durante 2 días) en embarazos inferiores a 34 semanas, para promover la maduración pulmonar fetal, no ha demostrado evidencia de exacerbación de la infección o mayor daño materno-fetal. Por lo antedicho se recomienda continuar con esta práctica cuando esté indicada. La aplicación de una 2º dosis a la semana no se recomienda en ninguna situación clínica. (Department of Health and the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)